FOLLA DE INSCRICIÓN
VI XONRNADAS SGEA

Os campos marcados cun '*' son obrigatorios.
* NOME
* APELIDOS
* DNI
* DOMICILIO
* CONCELLO
PROVINCIA
* TELEFONO

  Cota de inscrición:

  (*)Redución: socios/as da SGEA, estudantes e parados

*COTA NORMAL  20€        Sí No

*COTA REDUCIDA  10€    Sí No

  Forma de pagamento:

  Ingreso no número de conta (indicando nome e apelidos da persoa inscrita):
2091 – 0317 – 31 - 3040010392

ENDEREZO ELECTRONICO

  Presenta Comunicación:

TITULO DA COMUNICACION



NOME PERSOA RESPONSABLE